近期，关于武威市优然牧业有限责任公司瞒报的一起生产安全责任事故，引发舆论关注。
本报依据《中华人民共和国政府信息公开条例》依法向武威市应急管理局申请政务公开。武威市应急管理局7月28日收件后，于8月15日通过邮件向本报发送该《调查报告》的完整版，现向社会公布。
2024年9月17日17时17分左右，武威市优然牧业有限责任公司发生一起一般中毒和窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失228.15万元。
2024年11月4日，甘肃省应急管理厅接群众举报：“2024年9月17日下午6时左右，武威市凉州区长城镇优然牧业两名员工进入污水池作业前，未监测有毒有害气体，导致两名员工中毒窒息死亡。该起事故未报告、未处理。”甘肃省应急管理厅将该举报件转交武威市应急管理局核查。武威市安全生产委员会办公室将该举报件函告凉州区人民政府进行核查，经凉州区人民政府核查，该举报属实。2025年2月5日，甘肃省安全生产委员会办公室下发《关于武威凉州“9·17”瞒报事故挂牌督办的函》对该起事故挂牌督办，要求成立市级事故调查组提级调查。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）等相关法律法规规定，2025 年2月11日，市政府成立了由市委常委、常务副市长华伟任组长，市应急局、市公安局、市农业农村局、市人社局、市总工会等部门有关负责同志为成员的武威凉州武威市优然牧业有限责任公司“9·17”一般中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故实施提级调查，并邀请市检察院派员参与事故调查。同时，聘请有关专家参加。市纪委监委成立追责问责审查调查组，同步开展追责问责审查调查。按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，事故调查组通过查阅资料、座谈交流、询问谈话、现场勘验、检测鉴定、专家论证等方式方法，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，认定了事故性质、事故有关单位和人员的责任，查明了有关部门和地方在监管方面存在的问题，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。
经调查认定，武威凉州武威市优然牧业有限责任公司“9·17”中毒和窒息事故是一起因违章指挥、违章作业、盲目施救而导致的一般生产安全责任事故，此事故为瞒报事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
1.武威市优然牧业有限责任公司。法定代表人：许某飞，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册 日 期 ： 2019 年 9 月 20 日，统一社会信用代码：91620602MA71HHU35B，经营场所：甘肃省武威市凉州区长城镇长城村，经营范围：动物饲养；动物及副产品销售；生鲜乳生产及销售（取得许可证后方可经营）；农副产品的收购及销售（粮食除外）；饲料牧草种植、收购及销售；饲料的生产与销售；有机肥料的生产与销售；农牧业机械租赁；农牧业服务，农牧业咨询服务等。
2.甘肃百年紫钰家政服务有限公司。法定代表人：王某维，类型：有限责任公司（自然人独资），注册日期：2018年4月2 日，统一社会信用代码：91620602MA7435TY69，经营场所：甘肃省武威市凉州区南关西路 146 号，经营范围：居民日常生活服务；养老服务；机构养老服务；家政服务；建筑物清洁服务；专业保洁、清洗、消毒服务；总质量4.5 吨及以下普通货运车辆道路货物运输（除网络货运和危险货物）等。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.武威市优然牧业有限责任公司。法人代表许某飞，实际不参与牧场日常管理工作；时任牧场场长贺某川负责牧场全面工作；副场长杨某铂分管牧场设备部、挤奶部、饲养部、后勤部工作；安全经理赵某文负责牧场安全管理工作；时任设备部经理田某生负责设备部工作；设备部设备组组长李某强（兼设备部安全员）负责安全设施设备维修工作；设备部设备组组长杨某华负责环保设备维修工作。公司建立了安全生产责任制，制定了各项安全生产管理制度，以及危险作业安全管理规定。
2.甘肃百年紫钰家政服务有限公司。法定代表人王某维负责公司全面工作，公司未建立安全生产责任制，未配备专职或兼职安全生产管理人员，安全生产各项管理制度不健全，未对从业人员进行安全生产教育培训。2023 年 8 月 27 日，武威市优然牧业有限责任公司（甲方）通过招标方式与甘肃百年紫钰家政服务有限公司（乙方）签订《管道疏通服务合同》，服务期限至2024 年8 月26日，并签订了《相关方安全协议书》。2024 年8 月26 日，甲乙双方又签订了《补充协议书》，约定服务期限延长至2024 年9月26日。
（三）事故发生经过
2024 年 9 月 16 日，武威市优然牧业有限责任公司发现排污管道堵塞，设备部经理田某生联系甘肃百年紫钰家政服务有限公司进行疏通，但甘肃百年紫钰家政服务有限公司未前去疏通。
9 月 17 日 09 时左右，武威市优然牧业有限责任公司设备部设备组组长杨某华给甘肃百年紫钰家政服务有限公司负责人王某维打电话要求派人疏通管道。王某维接到电话后，安排公司司机王某财和工人王某红前往武威市优然牧业有限责任公司疏通管道。
11 时 10 分，王某财驾驶吸污车载王某红到达武威市优然牧业有限责任公司门口，拨打杨某华电话准备进入场区，杨某华协调设备部设备组组长李某强（兼设备部安全员）前往公司门口将王某财、王某红 2 人接进公司。进入公司后，王某财驾驶吸污车和王某红在小挤奶厅北侧消防井将吸污车装满水后，前往场区东八角池（污水池）与杨某华会合。之后与杨某华、李某强等人一起就餐（公司员工从食堂带来的午餐）。
13 时左右，李某强带领王某红、王某财前往宿舍楼疏通卫生间管道。
15 时左右，宿舍楼卫生间管道疏通结束后，李某强带领王某红、王某财前往西八角池（污水池）疏通管道。
16 时左右，西八角池管道疏通完毕，王某红、王某财再次将吸污车装满水，根据李某强安排前往小挤奶厅北侧检查井（事故发生处）疏通管道。抵达现场后，王某红进入检查井安装高压疏通管道，王某财操作车辆打压，李某强在地面观察。因管道堵塞严重无法疏通，王某财电话请示王某维，王某维安排更换细疏通管疏通。随后王某红再次进入检查井安装细疏通管，王某财操作车辆打压，经多次尝试后管道疏通，大量污水涌出。
17 时 15 分，王某财开始整理现场疏通工具，李某强安排王某红进入检查井中遮盖三通阀板。
17 时 17 分左右，王某财整理好工具后，在检查井口看到王某红在检查井中的污水中趴着，经大声呼叫王某红无任何反应。随后李某强在未佩戴任何劳动防护用品的情况下进入检查井中对王某红进行施救，当李某强将王某红抱起准备托出井口时，也晕倒在井中。
（四）事故现场情况
事故现场位于武威市优然牧业有限责任公司厂区内小挤奶厅西北角排污管道检查井内（见图），井口内径0.65m、底部宽1.5m、深 2.3m，检查井内管道距离井口外沿1.69m，井内排污管道直径 0.11m。该检查井日常处于封闭状态，进出口狭窄，人员可以进入，属于有限空间，进入检查井进行管道疏通作业属于有限空间作业。2025 年 2 月 18 日，经专家现场勘验，检查井内存在硫化氢气体，最高浓度可达80ppm。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成 2 人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）等规定，经事故调查组核定，该起事故直接经济损失 228.15 万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故现场应急处置情况
17 时 35 分，杨某华抵达现场后，在未佩戴劳动防护用品的情况下，脚踩检查井内的管道，在王某财和公司一名员工的配合下进行救援。 17 时 38 分，杨某华安排公司一名员工拨打120 急救电话。17 时 39 分，许某飞、贺某川安排杨某铂立即组织人员对伤者进行救治。 17 时 40 分左右，王某红、李某强被救出，随后杨某华与公司员工根据贺某川和许某飞电话安排，立即对2 人进行心肺复苏。
17 时 42 分，贺某川和许某飞要求杨某华再次拨打120急救电话。
17 时 50 分左右，武威市优然牧业有限责任公司员工按照贺某川和许某飞安排开车将 2 名伤者送往医院。
18 时左右，车辆行驶至长城镇长富村路段时与武威肿瘤医院重离子院区的一辆 120 救护车相遇，将李某强转移至救护车前往武威肿瘤医院重离子院区。王某红继续由公司车辆进行转运，行至荣华大道时，与凉州医院一辆120 救护车相遇，将王某红转移至救护车前往武威肿瘤医院重离子院区。
（二）医疗救治和善后情况
18 时 15 分、20 分，王某红、李某强相继被送达武威肿瘤医院重离子院区急诊科抢救。
18 时 55 分，王某红经抢救无效，宣布死亡。
19 时 20 分，李某强经抢救无效，宣布死亡。
9 月 20 日，武威市优然牧业有限责任公司与李某强家属签订了《赔偿协议》，支付了赔偿金。
10 月 12 日，甘肃百年紫钰家政服务有限公司向王某红家属支付了赔偿金。
（三）事故瞒报经过
2024 年 9 月 17 日 17 时 19 分，王某财拨打王某维电话说明现场情况。
17 时 30 分，王某财拨通杨某华电话说明现场情况。
17 时 37 分，武威市优然牧业有限责任公司一名员工拨打杨某铂电话报告事故信息。
17 时 39 分，杨某铂拨打贺某川电话报告事故信息。随后贺某川给许某飞电话报告事故信息。贺某川、许某飞接到事故信息报告后，立即安排公司员工拨打120 急救电话，要求现场人员对王某红、李某强进行紧急救治，贺某川第一时间赶赴医院，协调医院对 2 名伤者进行救治。事故发生后，贺某川、许某飞未向凉州区政府及有关部门单位报送事故信息。
（四）事故瞒报核查经过
2024 年 10 月 8 日，武威市应急管理局接群众电话举报称，“9 月 17 日下午 5 点—7 点，长城镇优然牧业有限责任公司疏通下水井作业发生安全生产事故，死亡2 人，至今无处理措施”，武威市应急管理局于当日将该举报事项转交凉州区应急管理局进行核查。
11 月 5 日，凉州区应急管理局向武威市应急管理局上报核查报告，报告中指出：“通过现场核实，群众反映该公司生产安全事故不属实”。
2024 年 11 月 4 日，甘肃省应急管理厅接群众举报：“2024年 9 月 17 日下午 6 时左右，武威市凉州区长城镇优然牧业，两名员工进入污水池作业前，未监测有毒有害气体，导致两名员工中毒窒息死亡。该起事故未报告、未处理。该起事故已向武威市应急管理局电话举报，但相关部门核查处理中未严格按照举报核查纪律要求开展相关工作”。甘肃省应急管理厅通过“安全生产举报系统”将该举报件转交武威市应急管理局核查。
11 月 27 日，武威市应急管理局根据《甘肃省应急管理部门安全生产举报工作细则（试行）》（甘应急〔2024〕89号）等有关规定，将该举报件以函件移交凉州区应急管理局依法依规进行核查。
2025 年 1 月 24 日，凉州区人民政府上报核查报告，经核查，该起举报属实，初步确定为一般生产安全责任事故。
（五）事故应急处置评估
依据《生产安全事故应急条例》第二十七条规定，事故调查组对应急处置进行了评估。评估认为：王某红被困后，李某强在未采取任何防护措施的情况下盲目施救，导致自己死亡。事发后，武威市优然牧业有限责任公司积极组织救援，及时拨打 120 电话并送往医院抢救，妥善处置善后工作，对相关人员内部进行了处理，应急处置措施得当，事故未造成其他社会影响。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
经调查认定，事故的直接原因是：事故发生前气温较高，污水管道长时间堵塞，污水中的有机物被生物细菌分解，产生硫化氢气体，管道疏通瞬间硫化氢气体大量涌出，在检查井底部聚集。李某强在未确认作业环境安全的前提下，违章指挥王某红进入检查井遮盖三通阀板。王某红在未佩戴劳动防护用品的情况下进入检查井内，吸入硫化氢气体，导致中毒昏迷。李某强在未采取任何防护措施的情况下盲目施救，致使事故扩大。
（二）其他可能因素排查
经公安部门现场勘察、询问、尸表检查等调查取证，排除了自杀和他杀的可能。
（三）间接原因分析
1.有限空间作业安全管理措施不落实。武威市优然牧业有限责任公司将事故发生的检查井纳入有限空间作业场所管理，但事发前，没有执行作业办理和审批制度，对作业人员未进行安全技术交底，对外包单位失控漏管。现场作业人员未执行“先通风、再检测、后作业”和《武威市优然牧业有限责任公司有限空间作业安全管理规定》，未对作业现场存在的安全风险进行辨识，未对检查井内的有毒有害气体进行检测，未设置护栏和安全告知牌，未配备监护人员。
2.安全生产责任制落实不严。武威市优然牧业有限责任公司内部安全管理不严不细，未严格落实岗位安全责任制，平时工作中未规范管理有限空间作业行为，未严格履行外包单位在场区内作业的安全生产管理职责。甘肃百年紫钰家政服务有限公司不重视安全生产工作，未建立安全生产责任制，未按规定建立健全和执行安全管理制度、操作规程。两家公司虽然签订了安全协议，但双方均未履行约定的安全生产管理职责。
3.现场人员安全意识淡薄。李某强在未申请办理作业票的情况下，擅自违章指挥王某红进入有限空间冒险作业。王某红昏倒在检查井后，李某强在未采取任何防护措施情况下，进入有限空间盲目施救，导致自己中毒晕倒。王某红2024 年6 月离职，9 月初返岗后，在未经岗前安全教育培训的情况下从事管道疏通作业，现场作业前，未对有限空间可能存在的安全风险进行辨识，未佩戴劳动防护用品，盲目进入有限空间作业。
4.安全教育培训流于形式。武威市优然牧业有限责任公司安全教育培训流于形式，致使员工没有掌握有限空间安全操作规程，不具备必要的应急处置能力；虽然组织对外包单位作业人员进行了安全教育培训，但未对外包单位入场作业人员进行身份确认，致使未经培训的外包作业人员进入场区作业。甘肃百年紫钰家政服务有限公司安全教育培训缺失，未对作业人员进行必要的安全培训，致使作业人员安全意识差、不具备必要的安全操作技能。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）武威市优然牧业有限责任公司。未严格落实安全生产主体责任，虽制定了各类规章制度，但没有得到有效落实，未严格管理外包作业单位，安全教育培训流于形式，未能保证从业人员具备必要的安全操作技能。未严格执行有限空间作业审批制度，未对现场危险有害因素进行辨识，作业现场管理混乱，违章指挥、违章作业。事故发生后，公司未向凉州区政府及有关部门单位报告事故信息，存在瞒报行为。
（二）甘肃百年紫钰家政服务有限公司。对安全生产工作不重视，未严格落实安全生产主体责任，安全生产责任制、安全管理制度和操作规程缺失，从公司负责人到从业人员缺乏有限空间安全管理和安全作业的基本知识，安排未经岗前安全培训的人员从事有限空间作业。未履行与武威市优然牧业有限责任公司签订的安全协议约定的安全生产管理职责。
（三）凉州区畜牧兽医技术推广中心。未严格按照“三管三必须”和《凉州区农业农村局安全生产工作责任清单》要求履行安全监管职责，对畜牧行业安全生产工作重视不够，日常监督检查偏业务、轻安全，对武威市优然牧业有限责任公司疏于安全监管，未及时发现武威市优然牧业有限责任公司对外包单位疏于管理、未严格执行有限空间作业审批制度、安全教育培训流于形式的问题。
（四）凉州区农业农村局。未严格按照“三管三必须”和《凉州区安全生产委员会及成员单位安全生产工作职责》要求履行监管职责，对本行业领域安全生产工作重视不够，未深入组织开展安全生产治本攻坚三年行动，未按规定督促、指导下级单位开展安全生产工作，对凉州区畜牧兽医技术推广中心未认真履行安全监管职责的问题失察。
（五）长城镇党委政府。未严格履行安全生产属地监管职责，未深入组织开展安全生产治本攻坚三年行动，对自身职责认识存在偏差，错误认为武威市优然牧业有限责任公司不属于属地监管对象，未及时发现武威市优然牧业有限责任公司对外包单位疏于管理、未严格执行有限空间作业审批制度、安全教育培训流于形式的问题。
（六）凉州区委区政府。未能统筹好安全和发展的关系，安全生产治本攻坚三年行动存在薄弱环节，未能全面、彻底排查治理事故隐患，未深刻吸取近年来全国各地有限空间作业事故教训，对凉州区农业农村局和长城镇安全监管工作不实不细的问题失管失察。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员（2 人）
1.李某强，武威市优然牧业有限责任公司设备部设备组组长兼设备部安全员。9 月 17 日带领甘肃百年紫钰家政服务有限公司王某红、王某财从事管道疏通作业过程中，未申请办理有限空间作业票，未核实入场作业人员资质，违章指挥王某红进入有限空间冒险作业。自身应急处置能力明显不足，在未佩戴劳动防护用品、未对检查井进行通风及检测的情况下，盲目进入检查井内救援，致使事故扩大。鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。
2.王某红，甘肃百年紫钰家政服务有限公司员工。在未经过岗前安全教育培训的情况下从事有限空间作业，未对作业场所进行危险有害因素辨识，未佩戴劳动防护用品，违反操作规程，违章作业，导致事故发生。鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。
（二）建议移送司法机关处理的人员（1 人）
贺某川，男，时任武威市优然牧业有限责任公司牧场场长，负责牧场全面工作。未严格落实安全生产责任制，对规章制度督促落实不力，对外包单位安全管理不严，对设备部未严格执行有限空间作业审批制度的问题失察。事故发生后，未向凉州区政府及有关部门单位报告事故信息，存在瞒报行为，对事故的发生负有主要责任。涉嫌刑事犯罪，建议移送司法机关依法处理。
（三）对有关公职人员的处理建议（9 人）
对于事故调查过程中发现的凉州区政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料，移交武威市纪委监委处理。
（四）对事故有关责任人员的行政处罚建议（5 人）
1.许某飞，男，武威市优然牧业有限责任公司法定代表人。不参与武威市优然牧业有限责任公司实际管理，对公司未严格落实安全生产责任制、未严格落实各项规章制度、未严格管理外包作业单位的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[1]规定，建议由武威市应急管理局对许某飞处上一年年收入百分之四十的罚款；事故发生后，未向凉州区政府及有关部门单位报告事故信息，存在瞒报行为，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第一项[2] 规定，建议由武威市应急管理局对许某飞处上一年年收入百分之七十的罚款。依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十二条规[1] 《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；（三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。 [2] 《生产安全事故罚款处理规定》第十一条 事故发生单位主要负责人有《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条、第三十六条规定的下列行为之一的，依照下列规定处以罚款：（一）事故发生单位主要负责人在事故发生后不立即组织事故抢救，或者在事故调查处理期间擅离职守，或者瞒报、谎报、迟报事故，或者事故发生后逃匿的，处上一年年收入 60%至 80％的罚款；贻误事故抢救或者造成事故扩大或者影响事故调查或者造成重大社会影响的，处上一年年收入 80%至 100％的罚款；（二）事故发生单位主要负责人漏报事故的，处上一年年收入 40%至 60％的罚款；贻误事故抢救或者造成事故扩大或者影响事故调查或者造成重大社会影响的，处上一年年收入 60%至80％的罚款；（三）事故发生单位主要负责人伪造、故意破坏事故现场，或者转移、隐匿资金、财产、销毁有关证据、资料，或者拒绝接受调查，或者拒绝提供有关情况和资料，或者在事故调查中作伪证，或者指使他人作伪证的，处上一年年收入 60%至 80％的罚款；贻误事故抢救或者造成事故扩大或者影响事故调查或者造成重大社会影响的，处上一年年收入 80%至 100％的罚款。定[3]，结合应急管理行政处罚裁量权基准，建议由武威市应急管理局对许某飞以上两种违法行为合并处上一年年收入百分之一百的罚款。
2.杨某铂，男，武威市优然牧业有限责任公司牧场副场长，分管设备部工作。未严格履行设备部和外包单位安全管理职责，对设备部未严格执行有限空间作业审批制度的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[4]规定，建议由武威市应急管理局暂停杨某铂安全生产知识和管理能力考核合格证，并处上一年年收入的百分之二十五的罚款。
3.田某生，男，时任武威市优然牧业有限责任公司设备部经理（已于 2024 年 10 月份离职），负责设备部工作。事发当日田某生请假不在场内，在日常管理中未严格履行设备部安全管理职责，对外包单位违规作业失管失察，未按规定履行有限空间作业安全审查职责。对事故的发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由武威市应急管理局暂停田某生安全生产知识和管理能力考核合格证，并处上一年年收入的百分之二十五的罚款。
[3] 《生产安全事故罚款处罚规定》第二十二条 违反《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和本规定，存在对事故发生负有责任以及谎报、瞒报事故等两种以上应当处以罚款的行为的，应急管理部门或者矿山安全监察机构应当分别裁量，合并作出处罚决定。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
4.赵某文，男，武威市优然牧业有限责任公司安全经理，负责牧场安全管理工作。未认真履行岗位安全生产监督检查职责，未按规定履行外包单位安全管理职责，对场区内有限空间作业未审批的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由武威市应急管理局暂停赵某文安全生产知识和管理能力考核合格证，并处上一年年收入的百分之二十五的罚款。
5.王某维，男，甘肃百年紫钰家政服务有限公司法定代表人，负责公司全面工作。未认真履行安全生产第一责任人职责，对安全生产工作疏于管理；未按规定组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织新入职人员岗前培训，安排未经岗前安全培训人员从事有限空间作业。对事故的发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，建议由武威市应急管理局对王某维处上一年年收入百分之四十的罚款。
（五）对事故有关责任单位的行政处罚建议
1.武威市优然牧业有限责任公司存在瞒报事故情节，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条第一项[5]规定，建议由武威市[5] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条 事故发生单位有《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项至第五项规定的行为之一的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处 100 万元以上 150 万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处150 万元以上200 万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处 200 万元以上 250 万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处 250 万元以上 300 万元以下的罚款。 事故发生单位有《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项至第五项规定的行为之一的，贻误事故抢救或者造成事故扩大或者影响事故调查或者造成重大社会影响的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处 300 万元以上 350 万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处 350 万元以上 400 万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处400 万元以上450 — 17 — 应急管理局对其处一百一十万元的罚款；发生一般生产安全事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[6]规定，建议由武威市应急管理局对其处八十万元的罚款。依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十二条规定[7]，结合应急管理行政处罚裁量权基准，建议由武威市应急管理局对武威市优然牧业有限责任公司以上两种违法行为合并处一百九十万元的罚款。
2.甘肃百年紫钰家政服务有限公司。发生一般生产安全事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定，结合应急管理行政处罚裁量权基准，建议由武威市应急管理局对其处八十万元的罚款。
六、事故主要教训
（一）安全生产红线还未守牢
近年来，全国各地多次发生有限空间作业中毒和窒息事故，造成多人死亡，教训极为惨痛。该起事故的发生充分暴露出，凉州区委区政府及其有关部门单位没有深刻汲取事故教训，安全红线、底线还未守牢，对安全生产工作抓的不紧、不细，指导、督万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处 450 万元以上 500 万元以下的罚款。[6] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。 发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。 [7] 《生产安全事故罚款处罚规定》第二十二条 违反《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和本规定，存在对事故发生负有责任以及谎报、瞒报事故等两种以上应当处以罚款的行为的，应急管理部门或者矿山安全监察机构应当分别裁量，合并作出处罚决定。 促所属部门单位落实安全生产监督管理职责还存在薄弱环节。组织开展安全生产治本攻坚三年行动还有差距，未将压力传导、落实到基层企业单位。
（二）安全生产主体责任还未压实
武威市优然牧业有限责任公司、甘肃百年紫钰家政服务有限公司对安全生产工作重视不够，未严格落实安全生产主体责任，未全面开展安全教育培训，没有做到所有从业人员具备必要的安全生产常识、熟知有关安全生产规章制度和安全操作规程、自救互救及应急处置措施和技能。在治本攻坚三年行动期间，企业依旧存在安全生产规章制度不健全、危险作业场所不办理作业票、违章指挥、违规操作等突出问题。
（三）安全监管水平还需提升
凉州区农业农村局、凉州区畜牧兽医技术推广中心作为行业主管部门，对安全生产工作重视程度不够，监管责任未压实，未采取行之有效的办法督促企业落实安全生产主体责任，日常监督检查偏业务、轻安全的问题较为突出。长城镇党委政府作为安全生产属地监管单位，对自身职责认识存在偏差，未严格履行安全生产属地监管责任，没有深入开展安全生产监督检查，存在不会查、查不出安全隐患的问题。
（四）外包作业监管还有漏洞
武威市优然牧业有限责任公司未依法履行对外包单位安全管理职责，公司管理人员对外包作业重视程度不够，忽视安全监管，对外包作业人员安全教育培训流于形式，未严格落实作业审批制度和危险作业安全管理制度，未按照危险作业有关规定对作业现场进行安全管理，未认真分析作业过程中存在的危险因素，未提出相应的安全防范管控措施，违规指挥外包作业人员从事危险作业，导致作业现场安全风险增加。
七、事故整改和防范措施
（一）进一步树牢安全生产红线意识
凉州区委区政府及有关部门单位要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要论述，深刻认识做好安全生产工作的重要性、紧迫性，认清当前安全生产形势的严峻性、复杂性，时刻绷紧安全生产这根弦，坚决克服麻痹思想、侥幸心理，以更加严格、更加科学、更有针对性的举措把安全生产防护网扎得更牢、捆得更紧，有效防范化解各类风险隐患。要结合各重点行业领域实际和季节特点，紧紧围绕源头管控、风险监控、现场管理、标准化建设等重点工作，深入开展重点行业领域安全隐患排查整治，严防各类隐患拖而不决导致事故发生，切实做到以高水平安全护航高质量发展。
（二）进一步压实安全生产主体责任
武威市优然牧业有限责任公司、甘肃百年紫钰家政服务有限公司要深刻吸取事故教训，痛定思痛，认真反思本起事故所暴露出的问题，加强外包作业安全管理，建立安全生产责任制，健全安全管理机构，及时修订完善各项规章制度，补齐补全制度短板，不断夯实安全生产基础；结合岗位实际，加强日常安全教育培训，有针对性地开展专项培训，强化现场作业管理，深入排查整治隐患，坚决杜绝“三违”行为，切实扛起安全生产主体责任，防范事故发生。
（三）进一步提升安全生产监管水平
凉州区农业农村局、凉州区畜牧兽医技术推广中心和长城镇党委政府要严格落实“党政同责、一岗双责”、“三管三必须”和属地监管责任，深刻分析该起事故暴露出的问题，引以为戒，举一反三，结合正在开展的安全生产治本攻坚三年行动，全面督促企业排查安全生产和管理中的薄弱环节，加大本辖区、本行业、本领域安全监管力度，特别是危险作业场所现场的监管力度，督促企业落实安全生产主体责任，全面排查整改事故隐患，坚决杜绝因隐患问题整改不及时、不到位、不彻底，安全防范措施不落实而再次引发事故。
（四）进一步加强外包作业安全监管
武威市优然牧业有限责任公司要加强对外包单位在本厂工作期间的安全生产工作统一协调管理，严把外来作业队伍及人员的资质资格审查关，结合公司实际修订完善外包作业有关制度，特别是危险作业审批制度，并严格执行；做好外来作业人员教育培训，确保作业人员熟悉操作规程，掌握岗位风险，掌握应急处置措施；强化作业现场的监督管理，坚决制止不佩戴劳动防护用品的人员上岗作业。
